Endovaskulārā transvenozā femoropopliteālā šuntēšana. Vai varam aizmirst par vaļēju kāju artēriju šuntēšanu?

Roberta Rumbas promocijas darba mērķis bija noteikt endovaskulāras transvenozas femoropopliteālas (ETFP) šuntēšanas¹ klīniskos, anatomiskos, venozās fizioloģijas parametrus un drošumu, kā arī efektivitāti salīdzinājumā ar vaļēju šuntēšanu gara segmenta virspusējās ciskas artērijas oklūzijas ārstēšanā.

Perifēro artēriju saslimšana ir izplatīta visā pasaulē. Tā skar 13 % pasaules iedzīvotāju vecumā no 50 gadiem un ievērojami palielina mirstības risku. Tehnoloģiju attīstība ir ļāvusi endovaskulāri ārstēt pat sarežģītas, garas virspusējās ciskas artērijas (VCA) oklūzijas (slēgumus), taču joprojām ir grūti izlemt, kura metode kuram pacientam ir piemērotākā. Endovaskulārās revaskularizācijas priekšrocība ir tās minimālā invazivitāte, nodrošinot zemāku komplikāciju risku un mirstību, savukārt vaļējai ķirurģijai ir zemāks smagu nevēlamu ekstremitāšu notikumu risks un labāka izdzīvošana ilgtermiņā. Jaunā ETFP šuntēšana apvieno abu pieeju priekšrocības, nodrošinot VCA revaskularizāciju gadījumos, kad vaļēja šuntēšana nav iespējama.

“Līdz šim šis ir pirmais un vienīgais pētījums, kurā novērtēta ETFP šuntēšana Latvijā. Neviens cits centrs, kas šo procedūru veicis citur pasaulē, nav salīdzinājis to ar vaļēju femoropopliteālo šuntēšanu asinsvadu ķirurģijas nodaļā. Turklāt nav publikāciju par venozās sistēmas fizioloģiju saistībā ar jauno šuntēšanas ierīci. Arī citi pētnieki ir publicējuši datus par venozās sistēmas klīnisko novērtējumu, taču mūsu dati, kas iegūti, izmantojot pletismogrāfiju, ir unikāli. Manā promocijas darbā iegūto rezultātu novitāte un praktiskā lietderība ir asinsvadu fizioloģijas dati un tiešais salīdzinājums ar vaļējo šuntēšanu kontroles grupām,” promocijas darbu raksturo autors R. Rumba.

ETFP šuntēšana

Ir labi zināms, ka ne visas klīniskās pazīmes un simptomi, kas liecina par venozām slimībām, atspoguļojas fizioloģiskās izmaiņās venozajā sistēmā, un otrādi. Pastāv būtiskas atšķirības starp klīnisku venozās sistēmas izvērtējumu un promocijas darbā veikto objektīvo mērījumu – pletismogrāfijas, rezultātiem, kas sniedz detalizētāku izpratni par ETFP apvedceļa ietekmi uz apakšējo ekstremitāšu venozo sistēmu.

Pirmkārt, pētījumā tika veikts pacientu un procedūras novērtējums. Tas ietvēra pacientu, kuriem veikta ETFP šuntēšana, operācijas, demogrāfiskos un klīniskos parametrus; vēnu anatomijas un fizioloģijas parametru novērtējumu kontroles vizīšu laikā, kā arī ETFP drošības profilu un komplikāciju operācijas laikā un pēcoperācijas periodā izpēti.

Otrkārt, veikts efektivitātes un caurlaidības novērtējums: vērtēta ETFP šuntēšanas efektivitāte Raterforda klasifikācijas² un potītes brahiālā indeksa uzlabošanā pēc operācijas un ETFP šuntu primārās, primāri asistētās un sekundārās caurlaidības rezultāti.

Treškārt, veikts salīdzinājums ar citām metodēm: salīdzināti ETFP un vaļējas femoropopliteālas šuntēšanas caurlaidības rādītāji pacientiem ar autovenozu un sintētiskās protēzes šuntu.

Ko atklāja pētījums

1. ETFP šuntēšana ir droša metode ar vaļējai šuntēšanai pielīdzināmu efektivitāti gara segmenta VCA oklūzijas ārstēšanā
2. ETFP šuntēšana nerada ilgtermiņa izmaiņas venozajos simptomos un pazīmēs
3. Venozās fizioloģijas parametri, kas novērtēti, izmantojot pletismogrāfiju, pēc ETFP šuntēšanas nemainās
4. Primārās, primāri asistētās un sekundārās caurlaidības rādītāji ETFP šuntēšanai ir zemāki, salīdzinot ar autovenozu šuntēšanu, bet augstāki, salīdzinot ar vaļēju šuntēšanu ar sintētisko protēzi

Klīniskie ieteikumi un turpmākie soļi

Pacientiem, kuriem nav pieejama šuntēšanai derīga vēna un kuriem ir smagas blakusslimības, audu bojājumi un paaugstināts infekcijas risks, labākais risinājums varētu būt ETFP šuntēšana. Labas kvalitātes lielā zemādas vēna ir izvēles šunta materiāls ar labākajiem ilgtermiņa rezultātiem garu un sarežģītu VCA slēgumu ārstēšanā, un to vienmēr vajadzētu izmantot vaļējās operācijās. Šuntēšana ar sintētisko protēzi būtu jāizmanto tikai pacientiem, kuriem nav citu atvērtas vai endovaskulāras revaskularizācijas iespēju. Heparīnu saturošas protēzes ir saprātīga izvēle, ja lielā zemādas vēna nav pieejama. Pirms katras ETFP šuntēšanas operācijas būtu jāveic vēnu izmeklēšana ar Duplex, lai novērtētu, vai ir pieejama lielā zemādas vēna vai alternatīvs autovenozs materiāls. Pēc ETFP šuntēšanas ieteicama antiagregantu terapija, un, ja nav iespējams novērtēt klopidogrela rezistenci, pirmajā gadā pēc operācijas terapijai jāpievieno antikoagulants mazā devā.

“Šim pētījumam ir gan praktiska, gan zinātniska nozīme, jo tas palīdzēs lēmumu pieņemšanā un ārstēšanas pielāgošanā katram pacientam un klīniskajai situācijai. Kad šuntēšanas ierīce kļūs pieejama ikdienas praksē, mums jau būs pieredze un liels apjoms pašu iegūtu datu, kas palīdzēs lēmumu pieņemšanā. Mēs varēsim pielāgot ārstēšanu katram pacientam un klīniskajai situācijai, nevis paļauties uz asinsvadu ķirurģijas vienībām citās valstīs vai ierīces ražotāja sniegto informāciju,” rezumē R. Rumba.

¹ Jauna asinsvadu apvedceļa izveides operācija, kas izmanto dziļās vēnas, lai apietu aizsprostotas artērijas kājās.
² Raterforda klasifikācija ir sistēma, ko izmanto perifēro artēriju slimības smagumu un stadiju novērtēšanā. Šī klasifikācija palīdz ārstiem noteikt, cik smagi ir pacienta simptomi un cik nopietns ir asinsrites traucējums kājās. Raterforda klasifikācija ietver vairākas kategorijas, sākot no asimptomātiskas slimības līdz smagiem audu bojājumiem un gangrēnai.