Vispirms analīzes, pēc tam – antibiotikas. Promocijas darbs par infekciozo endokardītu

Linda Rozenbaha,
RSU Sabiedrisko attiecību nodaļa

Ilgstoši paaugstināta temperatūra, drudzis, antibiotiku lietošana, stāvokļa uzlabošanās, un, pārtraucot lietot antibiotikas, viss sākas no gala… Šāda aina var būt raksturīga bīstamai sirds slimībai – infekciozajam endokardītam. Ne vienmēr Latvijā ārsti šādā situācijā veic būtiskus izmeklēšanas, diagnostikas un pareizas ārstēšanas pirmos soļus. Proti, šādos neskaidros paaugstinātas temperatūras un drudža gadījumos pirms antibiotiku lietošanas ir svarīgi veikt analīzes un asiņu uzsējumus, lai nenojauktu pēdas iemesla meklējumos un precīzi noteiktu mikroorganismu, kurš izraisījis slimību.

Turklāt, pievienojoties tādām sūdzībām kā elpas trūkumam un auskultatīvi saklausītiem sirds trokšņiem, nepieciešams pārbaudīt pacienta sirdi. Varbūt pat nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās.

Tie ir tikai daži no ieteikumiem, ko Rīgas Stradiņa universitātes (RSU) doktorants, Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas (PSKUS) kardioķirurgs Kristiāns Meidrops (attēlā) iesaka savā promocijas darbā Klīniskā gaita, ārstēšanas rezultāti, celulārā un molekulārbioloģiskā atrade kardioķirurģiskiem pacientiem ar dažādu mikroorganismu ierosinātu infekciozo endokardītu.

Doktorants K. Meidrops jau 2021. gadā bija jaunākais kardioķirurgs Latvijā un tolaik publikācijā portālā LSM PSKUS Sirds ķirurģijas centra vadītājs, profesors Pēteris Stradiņš jaunajam ķirurgam paredzēja ļoti nozīmīgu profesionālo ceļu. Šobrīd tajā noslēdzas viens svarīgs solis – promocijas darba aizstāvēšana.

Latvijā dominē baktērija, pret kuru parastās antibiotikas nepalīdz

Infekciozais endokardīts ir infekcijas slimība, kas skar sirds iekšējo slāni jeb endokardu, tostarp sirds vārstuļus. Tā ir salīdzinoši reta, tomēr regulāri sastopama slimība un visbiežāk rodas pacientiem, kuriem jau ir kāda sirds vārstuļu saslimšana – atklāta vai neatklāta, stāsta K. Meidrops. Ja ir kāds infekcijas perēklis citur, visbiežāk mutes dobumā, kuņģa un zarnu traktā, bet tas var būt jebkur citviet organismā –, infekcija var nonākt sirds vārstuļos un radīt infekciozo endokardītu.

“Ierosinātāji var būt dažādas baktērijas. Un savā promocijas darbā es fokusējos uz to, kāda ir klīniskā aina, attēldiagnostika, laboratoriskās analīzes un, galvenais, kādi ir ārstēšanās iznākumi un dzīvildze, atkarībā no ierosinātāja-mikroorganisma,” stāsta K. Meidrops.

Viņa promocijas darbs ir veidots no vairākiem mazākiem pētījumiem, kurus var strukturēt divās daļās – vienā ir pētīti Latvijā operētie infekciozā endokardīta pacienti un otrā – operāciju materiāls (tajā fokuss ir uz ierosinātāja identifikāciju un morfoloģiskās ainas atradi).

“Pirmajā daļā fokusējos uz datiem par jau izoperētiem pacientiem mūsu stacionārā. Paula Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca ir vienīgā vieta Latvijā, kur tiek veiktas atvērta tipa sirds operācijas.

Es pētīju dažādus rādītājus – sākot no klīniskajiem pacientu parametriem, anamnēzi, laboratoriskajiem, attēldiagnostikas izmeklējumiem, pacientu izdzīvotību ilgtermiņā, beidzot ar operāciju materiāla pētījumiem. Proti, ierosinātāju paplašinātu diagnostiku, kad to nav iespējams identificēt ar ikdienas metodēm, kā arī morfoloģiju – gaismas mikroskopiju, imūnhistoķīmiju un elektromikroskopiju.

Analizēju, kas ir ietekmējis ārstēšanās gaitu un kādas ir prognozes pacientiem. Un te ir interesanti secinājumi. Paskaidrošu: infekciozo endokardītu diagnosticē, nosakot ierosinātāju, visbiežāk baktēriju asinīs, un konstatējot baktēriju veidotas trombu masas jeb veģetācijas vai vārstuļu bojājumu ehokardiogrāfijā. To primāri ārstē ar baktērijai pareizi piemeklētām antibiotikām, smagākos gadījumos – ar antibiotikām apvienojumā ar ķirurģisku operāciju.

Visnotaļ pārsteidzošs atklājums bija augstais tādu pacientu īpatsvars, kuriem nav zināms slimības ierosinātājs. Kā visticamākais skaidrojums tam būtu iepriekšēja antibiotiku lietošana, primāri nepaņemot asiņu uzsējumus.

Padziļināti pētot operācijas materiālu šajā grupā ar molekulārajām diagnostikas metodēm, izdevās konstatēt augstu proporciju arī ar tādiem mikroorganismiem kā Bartonella, kas kopumā ir rets endokardīta ierosinātājs. Bartonella baktērijas kopumā atšķiras no citiem, daudz biežākiem endokardīta ierosinātājiem, jo tās tikpat kā nav iespējams konstatēt ar parastajiem asiņu uzsējumiem, un daļu savas dzīves cikla tās var pavadīt intracelulāri, citas šūnas iekšienē.

Šādos gadījumos, nezinot ierosinātāju, visbiežāk empīriski tiek sākta antibiotiku lietošana, un, ja ierosinātājs ir Bartonella, tad šīs antibiotikas nav efektīvas. Salīdzinot iznākumus tiem pacientiem, kuriem ir un kuriem nav zināms ierosinātājs, ķirurģiski ārstētajiem pacientiem iznākumi tomēr neatšķiras. Tas nozīmē to, ka, operējot šos pacientus, infekciozos audus operācijā izņem, un tālāk organisms spēj tikt galā ar infekciju pats. Tas arī daļēji izskaidro, kāpēc ķirurģiski ārstētajiem endokardītiem ir labāki īstermiņa un ilgtermiņa rezultāti.

Atšķirīgs ierosinātājs – atšķirīga prognoze

Izdevās noskaidrot, ka dažādiem endokardīta ierosinātājiem var būt stipri atšķirīga prognoze. Komplikāciju un prognozes ziņā, pārliecinoši vissliktākā baktērija ir zeltainais stafilokoks jeb S. aureus,” skaidro K. Meidrops.

“Zeltainais stafilokoks ir ļoti agresīva baktērija un tās veidotās veģetācijas ir ārkārtīgi trauslas un tāpēc tā izraisīts infekciozais endokardīts ir saistīts ar ārkārtīgi daudz emboliju un komplikāciju epizodēm. Diemžēl visbiežāk embolija notiek galvas smadzenēs, radot lielāku vai mazāk izteiktu neiroloģisku bojājumu. Kopumā šīs baktērijas izraisīta endokardīta mirstības risks ir augsts – 20–50 % pēc viena un trīs gadiem. To var salīdzināt ar grūti ārstējama vēža statistiku. Savukārt, baktērija, kura bija saistīta ar labāko prognozi, bija E. faecalis, kas visbiežāk nāk no kuņģa un zarnu trakta. Ar līdzīgu proporciju no ierosinātājiem bija Viridans grupas un citi streptokoki, kuri pamatā nāk no mutes dobuma infekcijām, tāpēc arī veselīgam mutes dobumam ir milzu nozīme sirds veselībā,” spriež kardioķirurgs.

Kā uzlabot diagnostiku, tātad arī ārstēšanu

Diemžēl infekciozā endokardīta gadījumā diagnostika nereti ir novēlota. “Es to skaidroju ar vairākiem faktoriem. Pirmais: ļoti bieži sāk lietot antibiotikas, pirms noteikts cēlonis.

Šiem pacientiem paiet ilgs laiks līdz pareizajai diagnozei – viņus nereti dzenā no viena ārsta pie otra”, bet risinājuma nav.

Ir paaugstināta temperatūra, nozīmē antibiotikas, kamēr tās iedarbojas, temperatūra normalizējas, bet tad atkal viss sākas no gala.

Līdzīgi kā citviet pasaulē, risinājums varētu būt uz endokardīta ārstēšanu vērsta komanda – tajā jābūt vairāku specialitāšu ārstiem. Kardiologam, infektologam, kardioķirurgam, radiologam, laboratorijas ārstam… Jo diagnostika nereti ir apgrūtināta un vajadzīgs fokusēts darbs,” iesaka promocijas darba autors.

Mazāk zināmi ieteikumi zobārstiem, ģimenes ārstiem, pacientiem

Promocijas darba autors K. Meidrops iesaka ģimenes ārstiem un citiem ārstiem, pie kuriem nonāk pacienti ar ilgstošu temperatūru (kuriem iemesls nav tādas elpceļu vīrusu infekcijas slimības kā Covid-19 vai gripa u. tml.), nevis uzreiz noteikt antibakteriālo terapiju, bet veikt asiņu uzsējumu, izklausīt sirds trokšņus ar fonendoskopu. Ja izmeklējot rodas aizdomas par sirds vārstuļu kaiti, noteikti vajadzētu veikt ehokardiogrāfiju. Ja ir aizdomas par infekciozo endokardītu, noteikti vajadzētu sūtīt pacientu uz specializētu centru, kurā pieejama vairāku specialitāšu ārstu un īpaši kardioķirurgu palīdzība.

Zobārstiem būtu svarīgi zināt, ka ir pacienti, kuriem zobu ārstēšanas vizītēs jāsaņem vienreizēja deva ar antibiotikām. Tie ir cilvēki, kuriem kādreiz bijis infekciozais endokardīts, protezēti vai kā citādi laboti sirds vārstuļi, ir iedzimtas sirdskaites vai mākslīgie sirds kambari.

Profilaktiski antibiotikas jālieto, lai pacients preventīvi izvairītos no saslimšanas ar infekciozo endokardītu. “Zobārsti to bieži nezina, tāpat ģimenes ārsti. Tagad to arī aktualizēsim konferencē zobārstiem,” atklāj kardioķirurgs, atgādinot, ka Latvijā ir daudz pacientu, kuriem bijušas sirds operācijas.

Šo niansi par profilaktisko antibiotiku lietošanu zobārsta apmeklēšanas laikā svarīgi zināt arī pašam pacientam, kam bijis infekciozais endokardīts.

“Tāpat cilvēkiem, kam agrāk bijušas sirdskaites, svarīgi iespējami izvairīties no mutes dobuma infekcijām – ļoti jāseko līdzi higiēnai, jāārstē mutes dobums, kad nepieciešams. Tāpat svarīga ir kuņģu un zarnu trakta veselība. Dažkārt pat vainīgās baktērijas meklējumi palīdz atklāt slimības, kas vēl spilgti neizpaužas. Ir daži specifiski mikrobi, kuri, nonākot asinīs, norāda uz citām nozīmīgām slimībām. Tā, piemēram, konstatējot Streptococcus bovis asinīs, ir nepieciešams izmeklēt pacienta resno zarnu, jo šī baktērija ir saistīta ar resnās zarnas vēzi,” saka kardioķirurgs.

Ārsts atceras šādu gadījumu: “Mēs izārstējām pacientam infekciozo endokardītu, bet, veicot izmeklējumus, konstatējām arī resnās zarnas vēzi priekšvēža stadijā. Neskatoties uz milzīgo ļaunumu, kas sācies, ļoti labi, ka slimību atklājām laikus un izārstējām pacientu no divām bīstamām slimībām!”

Kad pacients ir izveseļojies, viņam jāseko līdzi veselībai, higiēnai un pirmajā gadā ļoti rūpīgi jānovērojas pie ārstiem. “Šeit ir svarīga endokardīta komanda! Es, būdams ķirurgs, viens nevaru cilvēkam pilnībā palīdzēt, šeit ir nepieciešama komandas pieeja – kardiologi, infektologi, radiologi, laboratorijas ārsti utt. Tikai komanda un pacienta līdzdalība veido labāko rezultātu,” iedrošina ārsts.